Het Zwitsers standpunt wordt gezien als een grote doorbraak. Niet alleen in het voorkomen van nieuwe hiv-infecties, maar ook in het verminderen van het stigma. Toch is het voor sommigen nog moeilijk te accepteren dat hiv-positieven die succesvol worden behandeld het virus niet kunnen overdragen.
Begin 2008 kwam een aantal Zwitserse hiv-experts met een richtlijn voor hiv-behandelaren in eigen land. Er was tot die tijd geen eenduidige informatie over het effect van een behandeling met hiv-medicijnen op de mate waarin iemand nog infectieus is. Elke behandelaar in Zwitserland leek zijn eigen mening hierover te hebben. Met de richtlijn kwam er een eenduidig standpunt voor Zwitserse artsen over de overdraagbaarheid van hiv door succesvol behandelde hiv-positieven.
Wat de Zwitsers van te voren niet hadden kunnen bedenken, was dat hun standpunt internationaal insloeg als een bom.
Kees Rümke, stafmedewerker bij de Hiv Vereniging Nederland (HVN), had zich al eerder verdiept in de impact van de behandeling op de hoeveelheid virusdeeltjes in het bloed, beter bekend als de viral load. ‘De Zwitsers waren echter de eersten die hardop zeiden dat als je hiv hebt en de behandeling aanslaat, waardoor hiv onmeetbaar is in het bloed, en je geen andere soa’s hebt, dat je het virus dan praktisch niet meer kunt overdragen aan je partner en je daarom kunt overwegen het condoom weg te laten.’
De Zwitsers zeggen niet dat de kans om onder deze voorwaarden hiv over te dragen helemaal nul is. Maar volgens hen is het restrisico te verwaarlozen en vergelijkbaar met de risico’s die we in het dagelijks leven nemen. Zoals de kans om met een vliegtuig neer te storten, of van een berg te vallen. Rümke vind het Zwitsers standpunt een grote doorbraak. ‘Zeker voor de preventie, want er is nu ook nog wat anders dan condooms.’
Een stap te ver
Suzanne Geerlings en Bart Rijnders zitten beiden in het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Hiv-Behandelaren (NVHB) waarvan Geerlings voorzitter is. Hun reactie op het uitkomen van het Zwitsers standpunt was gereserveerder. Geerlings: ‘Het was een vertaling van wat we al wisten uit de bestaande literatuur en niet erg shocking. Alleen de stap om dan maar geen condoom te gebruiken, vond ik er één te ver.’ Rijnders zegt dat de bezwaren van de NVHB vooral gingen over de gegevens waar de Zwitsers zich op baseren, die namelijk vooral van heterokoppels en vaginale seks komen. ‘En hiv in bloed is niet hetzelfde als hiv in sperma. We weten dat de kans dat je hiv oploopt via anale seks 10 tot 100 keer groter is dan bij vaginale seks’, aldus Rijnders.
De HVN, onder leiding van toenmalig directeur Robert Witlox, nam in 2008 het initiatief om ook te komen met een Nederlands standpunt over de impact van de behandeling op iemands viral load. Er kwam een overleg tussen verschillende organisaties en het concept werd voorgelegd aan de leden van de NVHB.
Geerlings: ‘We hebben er over vergaderd met zeker vijftig leden en de meerderheid vond ook dat de gegevens, waarop de Zwitsers zich baseren, alleen iets zeggen over heterokoppels en vaginale seks. Daarbij speelt ook nog dat wij in de spreekkamer werken. Daar kun je de nuance aanbrengen in een gesprek met een patiënt. Dat lukt je niet met zo’n pamflet.’
Het is een gevoelig onderwerp binnen de groep behandelaren, die overigens wel inziet dat het behandelen van hiv-positieven ook een preventieve waarde heeft. ‘Je moet zo’n standpunt tot op de laatste graad kunnen verdedigen, vóór je er achter kan staan. En dat kunnen we nog niet’, aldus Geerlings.
De vereniging wil wachten op de resultaten van een grote Europese studie onder hetero- en homostellen, waarvan de één hiv heeft en de ander niet en die soms of regelmatig het condoom achterwege laten. Rijnders: ‘Zodra de resultaten uitkomen hebben we wellicht ook meer data over anale seks.’
Kees Rümke (foto Marjolein Annegarn)
Geen moraalridders
Soa Aids Nederland, Aids Fonds, HVN en Schorer waren minder afwachtend en besloten in 2011 – dan maar zonder de handtekening van de NVHB – uit te komen met het Nederlandse standpunt.
Geerlings weet dat de andere organisaties teleurgesteld zijn in de NVHB: ‘De discussie die nu wordt gevoerd is zo zwart wit, terwijl het eigenlijk licht grijs is. Er wordt gezegd: jullie zijn tegen! Maar we zijn niet voor of tegen. Wij zijn wetenschappers en absoluut geen moraalridders.’
Niet alle hiv-behandelaren onderschrijven de mening van de NVHB. Eén van hen is Kees Brinkman, die als internist werkt in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam. ‘Ik vond het jammer en tamelijk conservatief dat we die krabbel er niet onder hebben gezet. Wat stond er nou fout in?’ De kritiek van de andere NVHB-leden vindt hij grotendeels onzin. ‘De Zwitsers hebben nooit gezegd dat er geen hiv-infecties plaatsvinden onder hun voorwaarden. Ze hebben alleen gezegd: wij hebben er geen gevonden en achten de kans heel erg klein. Dat hebben ze geconcludeerd op basis van bloeddata. Dat hiv in het bloed misschien niet hetzelfde is als hiv in sperma is een wetenschappelijke discussie. Je mag er van mij over discussiëren, maar het moet geen reden zijn om het Zwitsers standpunt dan maar te verwerpen.’
Dat het Zwitsers standpunt alleen maar gaat over data die slaan op vaginale seks klopt niet, zegt Rümke: ‘Ze baseren inderdaad veel van hun conclusies op basis van gegevens van hetero stellen die vaginale seks hadden. Maar ze hebben ook gezocht in het cohort met hiv-positieven en daar zitten ook mensen in die anale seks hebben. Daarnaast hebben ze gezocht in de medische literatuur naar infecties onder de voorwaarden en ze hebben geen infecties gevonden, ook niet via anale seks.’
Angst
De discussie over het Zwitsers standpunt lijkt vooral te gaan over het te verwaarlozen restrisico. En over condooms. Met name preventiewerkers zijn bang dat alle hiv-positieven nu een vrijbrief hebben om zonder condoom te vrijen. Rümke: ‘Hiv heeft met seks en drugs te maken. Daardoor slaan mensen op hol en dat veroorzaakt het stigma.’
Hij haalt de Duitse seksuoloog Martin Dannecker aan. Deze zei in 2007 dat hiv-negatieve homomannen die moeite hebben om altijd een condoom te gebruiken, het best seks kunnen hebben met hiv-positieven die op de medicatie en een onmeetbare viral load hebben. Dit lijkt een veel betere strategie om hiv-negatief te blijven dan met iemand seks te hebben die bijvoorbeeld niet weet of hij hiv heeft of niet. ‘De angst voor hiv is echter nog zo groot, dat mensen met hiv vaak nog worden afgewezen voor seks als ze van te voren zeggen dat ze hiv hebben’, aldus Rümke.
Hoewel er in de loop van de tijd veel ten goede is veranderd voor mensen met hiv, worden we door sommigen nog steeds als virus-verspreidende monsters gezien. Het Zwitsers standpunt kan een belangrijke bijdrage leveren aan het bestrijden van stigma, want met een succesvolle behandeling kunnen we ons virus niet meer overdragen. Geerlings hoort dit ook terug van met name haar vrouwelijke patiënten: ‘Ze vragen mij ’’Nu ben ik dus niet meer vies en besmettelijk?”
Ze weet hoe het voelt om infectieus te zijn: ‘Ik heb ooit een prikaccident gehad toen ik net bevallen was. Ik moest me toen een half jaar als infectieus beschouwen. Het stigma waar mijn patiënten tegenaan lopen, raakt me nog het meest. Voor mij persoonlijk zou het bijdragen aan het bestrijden ervan een reden zijn om het Nederlands pamflet te ondertekenen. Maar dan blijven de bezwaren van de NVHB nog wel staan.’
Kees Brinkman is te zien in de VPRO documentaire ‘Hiv hiv hoera’, die over het Zwitsers standpunt gaat. Hij denkt ook dat het Zwitsers standpunt kan bijdragen aan het verminderen van de angst voor hiv en mensen met hiv. Maar waarom is het dan geen groot nieuws en waar blijven de stigma bestrijdende campagnes hierover? ‘De vraag is of dit bottom up of top down moet. Moeten eerst de patiënten zelf gewend raken aan het feit dat ze niet meer infectieus zijn? Zij kunnen het dan vertellen aan vrienden en andere mensen met wie ze omgaan, die zich op hun beurt weer kunnen laten informeren. Of gaan we nu een campagne beginnen met de slogan ‘Ik heb hiv, word behandeld en kan het virus niet meer overdragen’? In het laatste geval krijg je volgens mij veel controverse. Als je de controverse opzoekt, brengt dit ook veel schade met zich mee. Het NRC bijvoorbeeld reageerde uiterst negatief en primair op de documentaire. Je wilt juist voorkomen dat het onder voorwaarden weglaten van het condoom door mensen met hiv in een negatief daglicht komt te staan.’
Onlangs heeft de HVN de NVHB gevraagd alsnog het Nederlands standpunt te ondertekenen. De belangenorganisatie voor mensen met hiv zegt veel last te hebben van professionals die zeggen ‘niet te doen aan het Zwitsers standpunt’. Geerlings zegt dat ze het nog een keer met de leden van de NVHB wil bespreken. ‘Maar zolang er geen nieuwe data bekend zijn, denk ik dat we hier nog geen handtekening onder kunnen zetten.’
Wat zeggen de Zwitsers?
Kees Rümke: ‘Volgens de Zwitsers kunnen hiv-positieven, die de combinatietherapie nemen en langer dan zes maanden een onmeetbare viral load hebben, onder behandeling staan en trouw hun pillen nemen en geen andere soa’s hebben, het virus niet meer overdragen. Serodiscordante stellen (waarvan de één hiv heeft en de ander niet) kunnen overwegen onbeschermde seks te hebben. Er blijft een heel klein risico bestaan (het zogenaamde restrisico), maar dit hoort volgens de Zwitsers bij de risico’s die men neemt in het dagelijks leven.
Bij losse sekspartners kun je maar beter een condoom gaan of blijven gebruiken. De hiv-negatieve kan de hiv-positieve immers niet op zijn blauwe ogen geloven. Met een condoom hou je bovendien de meeste soa buiten de deur. De Zwitsers zeggen dat er weinig bekend is over wat er met een ondetecteerbare viral load gebeurt wanneer iemand een soa krijgt. Dus is het maar beter om geen soa te hebben.’
Dit artikel verscheen eerder in hello gorgeous #2.
Tekst Leo Schenk Illustratie Henk Hageman
